La pubalgia es una de las lesiones más temidas entre los deportistas por un motivo: la dificultad de su manejo. Su origen, causa y tratamiento son complicados, y aquí vamos a intentar arrojar algo de luz sobre esta lesión deportiva. Por ejemplo, en el fútbol, se han encontrado series de hasta 28% de jugadores con esta afectación.
La pubalgia se define simplemente como dolor en la región púbica y estructuras adyacentes. Esta región es muy rica en componentes, configurando una compleja zona anatómica con multitud de músculos, tendones, fascias y nervios que hacen que el origen del dolor pueda ser amplísimo (figura 1).
La causa primera de esta afección es controvertida, pero la teoría más aceptada es un desequilibrio entre la musculatura abdominal y aductora, que provoca microinestabilidad pélvica que ocasiona ruptura de pared abdominal, entesitis púbica y compresión nerviosa. Este desequilibrio está íntimamente relacionado con ciertos gestos físicos como son la aceleración, el golpeo de balón, el giro y la torsión, por lo que la pubalgia aparece con más frecuencia en deportes como el fútbol, el hockey, el baloncesto y el rugby. Es mucho más frecuente en el hombre y en torno a los 26-28 años.
¿CÓMO AFECTA AL DEPORTISTA?
El atleta aquejará dolor en la ingle, que posteriormente podrá irradiar hacia la musculatura abdominal y los aductores (incluso a testículos), durante la actividad física. El dolor empeora con la flexión del tronco, la aducción de la cadera contra resistencia y los movimientos de aceleración y desaceleración. Incluso la tos puede provocar dolor. La pérdida de la completa estabilidad pélvica ocasionará dificultad dolorosa para mantenerse de pie sobre una sola pierna. Esta clínica primero aparece durante la competición, disminuyendo el rendimiento. Después, podrá aparecer con mínimos esfuerzos e incluso en las actividades cotidianas.
¿QUÉ ESTRUCTURAS PUEDEN SER EL ORIGEN DEL DOLOR?
Como decía anteriormente, hay muchos elementos anatómicos que pueden estar implicados, por lo que el profundo conocimiento de la anatomía inguinal es fundamental para poder diagnosticar y por tanto tratar adecuadamente la pubalgia.
a) Pared abdominal: el incremento de tensión abdominal puede provocar desgarros en el músculo oblicuo externo, límite importante en el canal inguinal. El dolor se ubicará en el borde lateral del músculo recto anterior.
b) Entesitis aductor largo: el dolor se ubicará en la región superior e interna del muslo. Este músculo se inserta en el pubis, y puede provocar inflamación en el hueso y en la sínfisis.
c) Sínfisis pubis: es la unión fibrocartilaginosa entre los dos huesos púbicos, en la línea media. Se produce una inflamación conocida como osteitis. Frecuente en corredores, duele a punta de dedo. Es característico que duela incluso al darse de vuelta en la cama.
d) Compresión nerviosa: por la tensión muscular y degeneración crónica de tejidos, se pueden afectar el nervio ilioinguinal, el nervio iliohipogástrico o el nervio genitofemoral.
e) Tendinosis tendón del músculo iliopsoas.
OTROS DIAGNÓSTICOS
No solo la región inguinal es muy rica anatómicamente hablando, sino que en su alrededor también hay varias estructuras a tener en cuenta como origen del dolor en la zona. Así, patología lumbar, urológica, pélvica, así como una hernia inguinal franca, deben descartarse antes de centrarnos en tratar la pubalgia.
TRATAMIENTO
En el título decía que la pubalgia puede ser rebelde de tratar. Esto sobre todo será debido a un mal diagnóstico etiológico. Si lo realizamos correcta y precozmente, podemos aliviar la sintomatología y ayudar al deportista a volver a competir, aunque es cierto que en ocasiones el tratamiento se complica y se alarga, amenazando la carrera del deportista. Hay que tener muy en cuenta que en ocasiones coexiste con una lesión intraarticular en la cadera como el pinzamiento femoroacetabular, que requerirá un tratamiento específico y simultáneo con la pubalgia, y cuyo diagnóstico también será por tanto fundamental en el manejo global del deportista.
TRATAMIENTO CONSERVADOR
En la gran mayoría de los casos, es efectivo, haciendo innecesario pasar por el quirófano.
- Fisioterapia: estará orientada a promover la estabilidad pélvica para la postura y el movimiento. Así, se deberán fortalecer el glúteo medio y mayor, el core, los flexores de cadera y los isquiotibiales, fundamentalmente. Tendremos que evitar los movimientos dolorosos, sobre todo de flexión de la cadera. Según encontremos mejoría, podremos pasar a ejercicios de estiramientos e iniciar actividades como yoga o natación. Cuando la flexión del tronco y la aducción de la cadera contra resistencia puedan hacerse sin dolor, podremos comenzar ejercicios pliométricos y de velocidad. La vuelta a la actividad física es muy variable y habrá que individualizarla caso a caso. Más que por tiempo, nos guiaremos por objetivos cumplidos, que serán: movilidad completa de cadera y tronco, fuerza muscular recuperada y capacidad para soportar cinco entrenamientos y un partido completo del deporte específico.
- Denervación por radiofrecuencia de los nervios comprometidos.
- Infiltración con corticoides: puede aliviar la clínica semanas o incluso meses, pudiendo así retrasar una eventual cirugía hasta el final de la temporada. Una vez más, será fundamental afinar el diagnóstico preciso para que pueda tener mayor éxito. No hay que olvidar que es un tratamiento paliativo y que difícilmente serán solución definitiva.
CIRUGÍA
Si el tratamiento conservador no es efectivo (ocurre en el 5-10% de los casos), tras un periodo de aproximadamente 6 meses se debe valorar la opción quirúrgica para solventar el problema, sin dilatarlo más, pues hay técnicas descritas que han demostrado efectividad.
Las técnicas más habituales pretenden reparar la pared abdominal si está desgarrada y actuar sobre el hueso púbico, que es probablemente la fuente de dolor más frecuente. Ahí, se realizan tenotomías parciales de los aductores y en ocasiones se resecan los tejidos cartilaginosos (sínfisis del pubis), óseos o tendinosos que se encuentren dañados. Se suele realizar por endoscopia o por abordajes mínimamente invasivos. La vuelta a la actividad física depende de la técnica y del protocolo rehabilitador que se practique, pero oscilará entre los 2 meses para poder entrenar y los 3-4 meses, según el deporte específico, para volver a la competición.
Foto principal: MARCA.
Dibujo anatómico: obra de Michelle Hecht, publicado en el trabajo “Sports Hernia”, de J. Neal.
BIBLIOGRAFÍA
– Neal J et al. Sports hernia: definition, evaluation and treatment. JBJS reviews 2017;5(9):e6.
– Dantas de Queiroz et al. Return to sport after surgical treatment for pubalgia among professional soccer players. Rev bras ortop. 2014;49(3): 233-239.
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